Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 2

Медицинская документация

Учетная форма N 030-Д/с/у-13

Карта диспансеризации несовершеннолетнего  

1. Полное наименование стационарного учреждения

1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):

1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, социальной защиты, другое (нужное подчеркнуть).

1.3. Юридический адрес стационарного учреждения:

2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего:

2.1. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

2.2. Дата рождения:

2.3. Категория учета ребенка, находящегося в тяжелой жизненной ситуации: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории (нужное подчеркнуть).

2.4. На момент проведения диспансеризации находится в стационарном учреждении, под опекой, попечительством, передан в приемную семью, передан в патронатную семью, усыновлен (удочерена), другое (нужное подчеркнуть).

3. Полис обязательного медицинского страхования:

серия 

N

Страховая медицинская организация:

Страховой номер индивидуального лицевого счета

4. Дата поступления в стационарное учреждение:

5. Причина выбытия из стационарного учреждения: опека, попечительство, усыновление (удочерение), передан в приемную семью, передан в патронатную семью, выбыл в другое стационарное учреждение, выбыл по возрасту, смерть, другое (нужное подчеркнуть).

5.1. Дата выбытия:

6. Отсутствует на момент проведения диспансеризации:

(указать причину)

7. Адрес места жительства:

8. Полное наименование медицинской организации, выбранной несовершеннолетним (его родителем или иным законным представителем) для получения первичной медико-санитарной помощи:

9. Юридический адрес медицинской организации, выбранной несовершеннолетним (его родителем или иным законным представителем) для получения первичной медико-санитарной помощи:

10. Дата начала диспансеризации:

11. Полное наименование и юридический адрес медицинской организации, проводившей

диспансеризацию:

12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент диспансеризации: ________ (число дней) ________ (месяцев) ________ лет.

12.1. Для детей в возрасте 0-4 лет: масса (кг) _________; рост (см) ________; окружность головы (см) ____________; физическое развитие нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

12.2. Для детей в возрасте 5-17 лет включительно: масса (кг) ___________; рост (см) ____________; нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Для детей в возрасте 0-4 лет:

познавательная функция (возраст развития) ____________;

моторная функция (возраст развития) _________;

эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) ____________;

предречевое и речевое развитие (возраст развития)____________.

13.2. Для детей в возрасте 5-17 лет:

13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

14. Оценка полового развития (с 10 лет):

14.1. Половая формула мальчика: Р ____ Ах ____ Fa ____ .

14.2. Половая формула девочки: Р ____ Ах ____ Ма ____ Me ____;

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев)_____;

menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).

15. Состояние здоровья до проведения диспансеризации:

15.1. Практически здоров ___________________________(код по МКБ).

_______________

 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

15.2. Диагноз_________________________________(код по МКБ).

15.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.3. Диагноз _________________________________ (код по МКБ).

15.3.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

15.3.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.3.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.3.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.3.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.4. Диагноз _____________________________ (код по МКБ).

15.4.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

15.4.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.4.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.4.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.4.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.5. Диагноз ______________________________ (код по МКБ).

15.5.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

15.5.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.5.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.5.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.5.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.6. Диагноз __________________________________ (код по МКБ).

15.6.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

15.6.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.6.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.6.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.6.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.6.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.9*. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).     

________________

* Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

16. Состояние здоровья по результатам проведения диспансеризации:

16.1. Практически здоров ___________________ (код по МКБ).

16.2. Диагноз ________________________________ (код по МКБ):

16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.2.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3. Диагноз ___________________________ (код по МКБ):

16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.3.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4. Диагноз _________________________________ (код по МКБ):

16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5. Диагноз _______________________________ (код по МКБ):

16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.5.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.5.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.5.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6. Диагноз ____________________________ (код по МКБ):

16.6.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.6.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.6.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.6.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":

с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые (дата) _________________________; дата последнего освидетельствования ____________________.

16.7.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).

16.7.2. Виды нарушений в состоянии здоровья:

умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).

16.7.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида:

дата назначения: ______________________;

выполнение на момент диспансеризации: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть).

16.8. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

   16.9. Проведение профилактических прививок:

привит по возрасту; не привит по медицинским показаниям: полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в проведении вакцинации

(ревакцинации) с указанием наименования прививки (нужное подчеркнуть):

.

_______________

 В соответствии с национальным календарем профилактических прививок, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2011 N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 17.02.2011 N 01/8577-ДК в государственной регистрации не нуждается).

16.10. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию,

физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой:

16.11. Рекомендации по диспансерному наблюдению, лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием диагноза (код по МКБ), вида

медицинской организации и специальности (должности) врача:

17. Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами:

Врач

(подпись)

(фамилия и инициалы)

Руководитель

медицинской организации

(подпись)

(фамилия и инициалы)

Дата заполнения "

"

20

г.      М.П.

Примечание:

Все пункты Карты диспансеризации несовершеннолетнего (далее - карта) заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта подписывается врачом, ответственным за проведение диспансеризации, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.