Медицинское заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой

Приложение N 4
к Порядку проведения
профилактических медицинских осмотров
несовершеннолетних, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10 августа 2017 года N 514н

Форма

Медицинское заключение
о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой

Выдано

(полное наименование медицинской организации)

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего в дательном падеже, дата рождения)

о том, что он (она) допущен(а) (не допущен(а)) к занятиям физической культурой (ненужное зачеркнуть) без ограничений (с ограничениями) в соответствии с медицинской группой для занятий физической культурой (ненужное зачеркнуть).

     Медицинская группа для занятий физической культурой:

.

(указывается в соответствии с приложением N 3 к Порядку проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних)

(должность врача, выдавшего заключение)

(подпись)

(И.О.Фамилия)

М.П.

Дата выдачи "__" __________ 20__ г.