Пресс-центр

Диагностика и лечение осложнений желчекаменной болезни

Начало хирургической службы в БУ «Цивильская ЦРБ» относится ко времени работы известного земского врача Степанова Н.И. который впервые начал производить операции малой и средней хирургии. В дальнейшем хирургическую службу в Цивильске возглавляли:

Виноградов И.Е. (1931-1935г.г.); Юргенс Б.Л. (1935-1945 г.г.); Судяков М.И. (1945-1950 г.г.);Павлов А.М. (1950-1971 г.г.); Павлов П.А. (1971-1978 г.г.); Созинов В.В. (1978-2009 г.г.).

С 2009 года заведует хирургическим отделением хирург высшей категории Яковлев Сергей Федорович.

Хирургическое отделение развернуто на 40 коек и располагается на первом этаже главного лечебного корпуса. В отделении оказывается экстренная и плановая квалифицированная медицинская помощь больным хирургического, травматологического, ортопедического, урологического профилей.  В отделении работают 3 хирурга, 14 медицинских сестер. Внедрено круглосуточное дежурство хирургов, операционных сестер, анестезиологов и сестер-анестезисток.

В хирургическом отделении ежегодно проводятся около 500 операций. Отделение имеет полный набор основных и вспомогательных помещений, оснащено современным оборудованием для своевременной диагностики и оперативного лечения больных. Постоянно внедряются новые достижения медицины в хирургическую практику, ежегодно осваиваются новые виды операций, в том числе на желчевыводящих путях, поджелудочной железе, кишечнике, современные виды операций при травмах конечностей.

Предоставляем вашему вниманию статью Яковлева С.Ф. - хирурга нашего лечебного учреждения. Тематика статьи посвящена важным вопросам.

 

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

 

Автор: С.Ф.  Яковлев - заведующий хирургическим отделением   БУ «Цивильская  ЦРБ» г. Цивильск

 

Актуальность своевременной и полной диагностики  и лечения осложнений желчекаменной болезни остаётся и  по сегодняшний день: холедохолитиаз и рубцовый стеноз БДС с механической  желтухой и без неё, гнойные холангиты, свищи, детализация изменённой анатомии треугольника Кало в инфильтрате, резидуальные камни желчных протоков, не устранённая желчная гипертензия, ятрогенные осложнения.

Сложность  предоперационной диагностики вызвана затруднением обследования пациентов -экстренность с неполной подготовкой к обследованию, пневматоз кишечника ввиду осложнений ЖКБ  с затруднением УЗИ, ограничение метода ФГДС по детализации  состояния БДС - диктует  в ургентной ситуации принятия правильного интраопеерационного решения.

Целью данного исследования  поставлена выработка объективного  интраоперационного  алгоритма  диагностических исследований при осложнённой ЖКБ с использованием УЗИ, холангиографии, холангиоскопии в ургентных условиях.

Задачи:

1.оценка пригодности обычного УЗ оборудования для интраоперационной диагностики.

2.оценка информативности метода УЗИ,зависимость его от доступа в брюшную полость.

3.сравнение данных УЗИ с данными холангиоографии

4.оценка пригодности фиброцистокопа для холангиоскопии

5.оценка целесообразности овладения хирургом методом УЗИ.

Ранее на базе хирургического отделения БУ”Цивильская ЦРБ” к пациентам данного профиля применялись следующие инструментальные методы диагностики дооперационные-трансабдоминальное УЗИ ОБП, ФГДС, обзорная Rg ОБП., интраоперационные - осмотр пальпация биманульная и на зонде,зондирование, холангиоография. Оставалась проблема с длительность интраоперационной холангиографии, с резидуальными камнями в желчных  протоках с оценкой состояния БДС, с полноценной санацией протоков при холангитах, состояния паренхимы и протоков  ПЖЖ.

С июля 2012 года  интраоперационную диагностику дополняем: интраоперационным УЗИ гепато-панкреато-дуоденальной зоны, холангиоскопией-открытым способом.

Методика выполнена на 11 пациентах: возраст от 34 лет до 83 лет, 4 женщины и 7 мужчин. Распределение по осложнениям: камни желчного пузыря и холедоха, рубцовый стеноз БДС с желтухой и холангитом-1; камни желчного пузыря, холедоха с рубцовым  стенозом БДС вторичным острым холециститом-1; камни желчного пузыря и холедоха, механическая желтуха, вторичный холецистит-1; камни желчного пузыря с острым холециститом в рыхлом инфильтрате-5; камни желчного пузыря с острым холециститом в плотном инфильтрате-1; сдавление панкреатической части холедоха с острой механической желтухой с камнями ЖП -1 и без камней-1. Стенозы БДС декомпенсированные,расширение холедоха 15-20мм (выраженное).

Метод исследования. Доступ - лапаротомия срединная(9), в правом подреберье(2) по Кохеру ввиду послеоперационной  спаечной болезни брюшной полости. Первоначальное ожидание затруднения  УЗИ при доступе по Кохеру не оправдалось.

Оборудование: переносной УЗ - аппарат Aloka 500 с обычными линейным(5см) и микроконвексным датчиком (кардиальный для межреберного доступа, абдоминальный конвексный датчик затруднён в перемещении в ране ввиду больших размеров); фиброцистоскоп Pentax 6мм  с торцевой оптикой  использованный  для ирригационной холангиоскопии; видеосистема - бытовой телевизор, видеокамера от гистероскопа, ирригация 20 граммовым шприцем, аспирация обычным отсосом. УЗ датчик одевается в обычную стерильную перчатку с предварительным заполнением гелью для УЗИ, кабель одевается в стерильный рукав. В брюшной полости для звукопроведения используется внутренняя жидкостная среда, при необходимости использовали физ. раствор. Световод и кабель фиброскопа одеваются в стерильные  рукава.

Общий алгоритм выстроен следующим образом: лапаротомия с моделированием  раны РСК 40-60  как при срединной доступе, так и по Кохеру, УЗИ в серошкальном режиме в стандартных и произвольных сечениях с оценкой всей зоны с детализацией анатомии протоков и сосудов, наличия камней, осмотр БДС. Далее при наличии показаний выполняется холангиография (урографин, омнипак). Затем при наличии показаний выполняется продольная супрадуоденальная холедохотомия и видеоассестированная  ирригационная холангиоскопия с осмотром и санацией  желчных протоков от сегментарных - субсегментарных до БДС, далее при необходимости зондирование БДС. Повторная холангиоскопия.Повторное УЗИ  в ходе  оперативного вмешательства и по завершению - контрольное УЗИ гепато - панкреато-дуоденальной зоны.

Из 11 пациентов УЗИ выполнено всем пациентам, Холангиография выполнена  5 пациентам по общепринятым показаниям – первым троим выполнена без учёта данных УЗИ для сопоставления УЗИ данных и холангиографии - совпадают по конкрементам и по анатомии и размерам протоков ,кроме затруднения оценки БДС по УЗИ. Четвёртому  пациенту холангиогррафия выполнена с целью дифференцировки анатомии протоков в инфильтрате ворот печени, совпадает с данными УЗИ. Пятому  пациенту для диф.диагностики компрессии панкреатической части холедоха - дополняет  данные УЗИ но не хватило интрапоперационной цитологии( в п/о периоде обследованвыставлен DS: псевдотуморозный головчатый панкреатит на основании ПГИ операционного материала и ЯМР-Т)В последующем холангиография выполнялась более дифференцированно по результатам УЗИ. Видеоассестированная санационная холангиоскопия  выполнена 4 пациентам:1-холедохолитиаз,желтуха,гнойный холангит,1-холедохолитиаз,механическая желтуха,1-холедохолитиаз,1-острая механическая желтуха(мтс в головку ПЖЖ). Всем пациентам выполнено контрольное УЗИ.

По структуре выполненных операций: открытая холецистэктомия-9, холедохолитотомия-3,трансдуоденальная папилосфинктеропластика-1,холедохо-энтероанастомоз по РУ-1(ввиду возраста 82г не выполнена трансдуоденальная папилосфинктеропластика), холедохо-дуодено-анастомоз по Юрашу-Виноградову-1 (наложен анастомоз с культёй 12 п.к. - состояние после резекции желудка по Б-2 по поводу рака  желудка), холецисто-энтероанастомоз по РУ-1(псевдотуморозный панкреатит, желтуха –верифицирован в п/о периоде).

Осложнений в п/о периоде нет. Обращает на себя внимание тот факт, что пациенты в пожилом и старческом возрасте восстанавливались в п/о периоде гладко.

 

                                                         Результаты

1.     Обычное ультразвуковое оборудование пригодно для интраоперционной диагностики осложнений ЖКБ.

2.     Диагностическая ценность интраоперационного УЗИ по наличию камней в протоках, состоянию самих протоков(речь идёт о внепечёночных протоках)  состоятельна. Состояние  БДС в серошкальном режиме оценить трудно, возможна ЦДК для оценки выброса желчи в 12 п.к. Метод УЗИ применим как при срединном так и подрёберном доступе. Повторное УЗИ позволяет  объективно контролировать результаты оперативного пособия.

3.     Метод интраоперационного УЗИ сопоставим по информативности с методом интраоперационной холангиографии по обнаружению камней в протоках,расширению желчных протоков с обнаружением  места  сужения внепечёночных протоков но причина сужения требует дополнительного обследования. Метод интраоперационного УЗИ многократно повторим, кратковременен, не трудоёмок, безопасен.

4.     Санационная холангиоскопия  фиброцистоскопом выполнима при соответствующем расширении желчных протоков, позволяет визуально подтвердить,дополнить УЗИ данные, данные холангиографии - оценить степень стеноза БДС при его наличии и подтвердить показания к папилосфинктеропластике, оценить радикальность санации протоков при холедохолитиазе и холангите.

5.     Концентрация метода УЗИ и оперативного пособия в одних руках оперирующего хирурга целесообразна и обязательна, позволяет хирургу оценить  патологическое состояние объективно и быстро, принять верное решение с минимальной операционной травмой.

 

Вывод:  При выполнении вышеописанного диагностического алгоритма (интраоперационное УЗИ – холангиография - холангиоскопия) в вариациях по клинической ситуации, достигается  полнота и своевременность диагноза, обоснованность  и минимализм операционной травмы, сокращается время  операции, объективно контролируются по ходу операции  и улучшаются результаты оперативного лечения.

Метод интраоперационого УЗИ позволяет по отдельным  показаниям не проводить холангиографию,  но полностью не заменяет её.

 

 



01 апреля 2013
00:00
Распечатать
Поделиться