Программы добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование предусматривает как основные, так и специальные программы медицинского страхования.

К основным программам по дополнительному медицинскому страхованию относятся: амбулаторно-клиническое обслуживание, медицинское обслуживание в условиях стационара, услуги семейного врача, скорая помощь.

Амбулаторно-клиническое обслуживание

Условия данной программы предусматривают прикрепление застрахованного к какому-либо конкретному лечебному учреждению. Застрахованы могут быть как взрослые, так и дети.

В рамках данной программы предоставляется следующий объем медицинской помощи:

– медицинская помощь на дому;

– оформление листов нетрудоспособности (больничных листов);

–оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов за исключением льготного лекарственного обеспечения;

– прием врачами-терапевтами и специалистами;

– диагностика исследования по медицинским показателям (клинико-диагностическая лаборатория, рентгенологическая служба, ультразвуковое исследование, эндоскопическое исследование);

– восстановительное лечение на базе лечебного учреждения, указанного в договоре страхования (физиотерапия, лечебная физкультура).

Медицинское обслуживание в условиях стационара

Объем предоставляемой помощи медицинского обслуживания в условиях стационара предусматривает:

– организацию и оплату медицинской помощи в условиях стационара в платном порядке (плановая госпитализация) и по экстренным показаниям (экстренная госпитализация);

– размещение застрахованного в двухместных палатах;

–срок пребывания застрахованного в стационаре определяется по медицинским показаниям.

Услуги семейного врача

Программа предусматривает возможность обслуживания каждого застрахованного в различных лечебных учреждениях. Одновременно ему предлагают услуги личного врача, который консультирует застрахованного, координирует его действия при необходимости обращения в лечебное учреждение. К услугам застрахованных – специализированная круглосуточная диспетчерская, в которой постоянно дежурят специализированные врачи.

Объем предоставляемой помощи по этой программе:

– услуги личного врача (вызов врача на дом, на работу, организация медицинской помощи в лечебном учреждении), прикрепляемого индивидуально к каждому застрахованному. Личный врач контролирует процесс лечения как в поликлинике, так и в стационаре;

– услуги среднего медицинского персонала, в которые входит выполнение назначений врача, доставка анализов в лечебное учреждение (по медицинским показателям);

– амбулаторно-поликлиническое обслуживание по направлению личного врача.

Скорая помощь

Программа гарантирует оказание медицинской помощи по экстренным показателям в пределах административной территории. Данная программа особо распространена в Москве и Подмосковье.

К специальным программам добровольного медицинского страхования относятся: специализированная стоматологическая помощь, ведение беременности и родов, санаторно-курортное лечение, медицинское обслуживание в регионах РФ и СНГ. Рассмотрим составляющие данной программы подробнее.

Специальная стоматологическая помощь

Терапевтическая и хирургическая стоматологическая помощь, консультации врачей и др.

Ведение беременности и родов

Условия названной программы предусматривают:

– наблюдение врачом акушером-гинекологом;

– дородовое обследование по медицинским показателям, ультразвуковое обследование;

– диагностика нарушений в развитии нервной системы плода;

– консультации лечащего врача для выработки тактики ведения родов;

– ведение родов специализированной медицинской бригадой;

– обезболивание.

Санаторно-курортное лечение

Названной программой предусмотрено получение восстановительно-реабилитационных услуг лицами с различными заболеваниями.

Объем помощи, предоставляемой по названной программе:

– доступность любых видов медицинских услуг в условиях санаторно-курортного комплекса;

– разрешение конфликтных или спорных ситуаций с санаторными учреждениями;

– оформление документов в соответствии с установленными требованиями.

Данная программа добровольного медицинского страхования имеет достаточно много преимуществ.

К ним относятся:

– увеличение эффективности обслуживания по санаторнокурортным программам;

– гарантированное обеспечение застрахованных квалифицированной медицинской помощью в санаторно-курортных условиях;

– защита прав застрахованных посредством контроля за качеством оказываемых услуг;

– прикрепления страхователя (юридического лица) к специалисту по санаторно-курортному обслуживанию;

– различные варианты и формы оплаты;

–налоговые льготы при обеспечении работников предприятия и членов их семей санаторно-курортным лечением по договору добровольного медицинского страхования.

Медицинское обслуживание в регионах РФ и странах СНГ

Названная программа добровольного страхования предназначена в большей мере для страхователей–юридических лиц и рассчитана на страхование сотрудников, проживающих в различных регионах. В объем предоставляемой помощи входят: ам-булаторно-поликлинические услуги (прием врачом-терапевтом, специалистами, диагностические исследования, восстановительное лечение, медицинская помощь на дому), медицинские услуги в условиях стационара, стоматологическая помощь и др.

Подводя итоги рассмотрения вопросов по добровольному и обязательному медицинскому страхованию, хотелось бы провести несколько отличий этих видов страхования.

Обязанность страхователя при обязательном медицинском страховании вытекает из закона, а при добровольном медицинском страховании основана только на договорных отношениях. Добровольное страхование не исключает необходимости осуществления обязательного медицинского страхования путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ч. 2 ст. 936 ГК РФ).

Обязательное медицинское страхование осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, а добровольное медицинское страхование осуществляется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан и работодателей.

В обязательной системе медицинского страхования страхователями выступают исполнительная власть и работодатели, в добровольной системе страхования страхователи – граждане и работодатели.

Добровольное и обязательное медицинское страхование относится к социальному страхованию. Однако добровольное медицинское страхование в отличие от обязательного не относится к государственному социальному страхованию. Это означает, что социальное страхование может быть и государственным, и муниципальным. Также в зависимости от внутренней организации этого вида страхования оно может быть профессиональным и международным.

Субъекты обязательного и добровольного медицинского страхования различны. Различия есть и между страхователями, и между страховщиками. Так, страховщиком в обязательном медицинском страховании выступают государственные организации, а в добровольном – негосударственные организации независимо от их организационно-правовой формы.

Еще одно отличие обязательного и добровольного медицинского страхования заключается в источниках поступления средств в страховые фонды.

При добровольном медицинском страховании источником средств страхового фонда являются личные доходы граждан и организаций, а в обязательном – средства федерального бюджета РФ.

Медицинское страхование выезжающих за рубеж (путешественников)

является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.)

Ведется обсуждение о введении данного вида страхования в число обязательных, при оформлении поездки через туристическую фирму.

— правилами страхования конкретной страховой компании определяется объем услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, но, как правило, это:

1. Медицинские услуги — лечение остро возникших заболеваний или травм

2. Медико-транспортные услуги — доставка пациента до больницы, перевозка из одной больницы в другую, при необходимости — эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением.

3. Репатриация останков

Как правило, по правилам страхования ВЗР не оплачивается лечение:

· онкологических заболеваний

· состояний, связанных с беременностью и родовспоможением

· психиатрических заболеваний и их последствий

· травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

· системных заболеваний соединительной ткани

· солнечной аллергии и солнечных ударов

· заболеваний, возникших во время природных катастроф — землетрясений, извержений вулканов, цунами

Для организации медицинской помощи за рубежом страховые компании привлекают компанию-ассистанс.